Katalog aturan audit BPJS.
Delapan aturan yang dijalankan mesin skoring untuk setiap klaim baru. Edit kondisi dan ambang batas langsung dari antarmuka ini — perubahan diberlakukan pada batch skoring berikutnya.
Readmisi dalam 7 hari, diagnosis sama
predicate · diperbarui 21 Apr 2026Lama rawat melebihi 95 persentil tanpa diagnosis sekunder
predicate · diperbarui 21 Apr 2026Tagihan melebihi band tarif INA-CBG
predicate · diperbarui 21 Apr 2026Severitas klaim tidak konsisten dengan lama rawat
predicate · diperbarui 21 Apr 2026Aturan agregat membutuhkan perbandingan lintas klaim: time-window provider, distribusi diagnosis, dan data akreditasi RS. Desain di bawah menggambarkan kondisi yang akan diaktifkan saat data tersedia.
Klaim duplikat pada tanggal yang sama
aggregate · diperbarui 21 Apr 2026Membutuhkan time-window agregasi lintas klaim per provider.
Pola klaim di luar rentang normal rumah sakit
aggregate · diperbarui 21 Apr 2026Membutuhkan distribusi tagihan historis per kategori INA-CBG.
Diagnosis utama tidak sesuai grup INA-CBG
aggregate · diperbarui 21 Apr 2026Membutuhkan time-series per kode diagnosis + deteksi anomali statistik.
Pasien dengan riwayat klaim berulang bulan ini
aggregate · diperbarui 21 Apr 2026Membutuhkan katalog prosedur berlabel dan data akreditasi RS.